פרפור פרוזדורים

פרפור פרוזדורים הנה הפרעת הקצב המשמעותית והשכיחה ביותר. ההפרעה גורמת להתכווצות בלתי סדירה ומתואמת של שריר הלב. הפרפור יכול להיות התקפי- Paroxysmal, לזמן קצר, ממושך או קבוע וכרוני. פרפור פרוזדורים, בדרך כלל קשור לגיל, יתר לחץ דם, מחלת לב איסכמית קרדיומיופתיות, פעילות יתר של בלוטת המגן, מחלות ריאה, מחלת חום חריפה, בעיות במסתמים, לאחר ניתוח לב, או לאחר שתיה חריגה של אלכוהול. הדופק המהיר בלב, מקצר את זמן מילוי הדם בחדר שמאל של הלב וכתוצאה מכך עלולים להופיע תלונות של דפיקות לב לא סדירות, קוצר נשימה, ירידת הסבילות למאמץ, עייפות וחוסר מנוחה. ההתכווצות הבלתי מתואמת של הלב, מעלה את הסיכון להיווצרות קרישים בתוך כיס בעליה השמאלית של הלב הנקרא אוזנית. הקריש הנוצר עלול להשתחרר מהאוזנית ולהיפך לתסחיף למוח ולגרום לאירוע מוחי או תסחיף לאיברים אחרים, לדוגמא טחול או לגפיים. לעיתים קשה להבדיל בין פרפור לרפרוף פרוזדורים.

איך מטפלים בפרפור פרוזדורים? כשמגלים פרפור פרוזדורים, השאלה הראשונה שצריכה להישאל היא כיצד למנוע קרישי דם ואירועים תסחיפים כמו שבץ מוחי. כבר בביקור הראשון אצל הרופא, יוחלט אם המטופל זקוק לטיפול מונע - ואם כן לאיזה. ברוב המקרים הטיפול יהיה באמצעות תרופות נוגדות קרישה כמו קומדין או תרופות חדשות יותר - פרדקסה אליקוויס ווקסרלטו רק בשלב הבא יחל טיפול בהפרעת הקצב עצמה. את הטיפולים להפרעת קצב הלב אפשר לחלק לשני סוגים מרכזיים: • טיפול להסרת פרפור - המחזיר את הלב לקצב סינוס סדיר. • טיפול לשליטה על קצב התכווצויות הלב, השומר על דופק בטווח של 60-90 פעימות לדקה. יש לציין שלפי עבודות מחקר רפואיות, אין הבדל בתוחלת החיים בין שתי ההתערבויות האלה,

תרופות לשליטה על מקצב הלב – מטרתם לשמור על מקצב סדיר הנקרא סינוס התרופות הללו, במנגנונים שונים, גורמים לדיכוי מוקדים של פרפור הפרוזדורים. היעילות של תכשירים אלה הוא כ 50-70 אחוז לאורך זמן, הם כרוכים בסיכון לתופעות לוואי שהן אומנם לא שכיחות, אבל עלולות להיות משמעותיות מאוד . התרופות לשליטה על מקצב הלב לדוגמא ריתמקס, טמבוקור, סוטלול, מולטאק ופרוקור. גישה מקובלת היא שיטת "הכדור בכיס pill in the pocket", בשיטה זו המטופל לוקח את הטיפול התרופתי לשליטה על מקצב הלב רק כאשר הוא חש שפרפור הפרוזדורים חזר.

היפוך קצב הלב פעולה יחסית פשוטה שמטרתה להחזיר את מקצב הלב למקצב סינוס, על-ידי תרופות אנטי-אריתמיות או על ידי מתן מכת חשמל מסונכרנת. הפעולה מתבצעת בבית חולים במסגרת אשפוז יום או בחדר מיון לעיתים נדרשת הרדמה קצרה. באם הפעולה מתבצעת יותר מ 48 שעות לאחר הופעת פרפור הפרוזדורים יש צורך בדילול דם מקדים למשך שלושה שבועות לפני ההיפוך. במקרים בהם קיים סיכון גבוה מאוד ליצירת קרישי לב באוזנית של העלייה השמאלית, בעיקר כאשר קימת מחלה מסתמית, לפני היפוך הקצב תתבצע בדיקת אקו לב דרך הוושט.

צריבה (אבלציה) הפעולה כוללת בידוד אזור ורידי הריאה בעליה השמאלית, באמצעות גלי רדיו או גלי קור. אזור ניקוז ורידי הריאה בעליה שמאל נחשב כמקור העיקרי להיווצרות מעגלים חשמליים אשר גורמים לפרפור פרוזדורים. הפעולה מתבצעת בדרך כלל תחת הרדמה כללית. בחלק מהמקרים עלולים להיות סיבוכים. לאחר הצריבה נדרש להמשיך לדלל את הדם על ידי תרופות נוגדות קרישה.

הגישה השמרנית לשמירת קצב הלב ( פרפור הפרוזדורים נמשך) קיימת גם גישה שמרנית יותר - תרופות ששומרות על הדופק שלא יצא מטווח של 60-100 פעימות לדקה. יש שלוש קבוצות של תרופות המשמשות למטרה זו: חוסמי בטא, כמו קרדילוק, נורמיטן חוסמי תעלות סידן כמו איקקור /איקפרס או דיגוקסין. תרופות אלה מאיטות את קצב הלב. לעיתים לאנשים עם נטייה לדופק לב איטי, יש צורך להשתיל קוצב לב, שישמור שקצב הלב לא ירד מדי.

השתלת קוצב במקרים לא שכיחים, בהם יש קושי לשלוט על פרפור הפרוזדורים באמצעות תרופות או אחרי צריבה של קשרית העלייתית-חדרית, שגורמים לחסימה מלאכותית של מעבר אותות חשמליים מהפרוזדורים לחדרי הלב. במצב זה האדם תלוי לגמרי בפעילות הקוצב, אך בעידן בו קוצבי הלב נחשבים אמינים,הפעולה מספקת פתרון טוב למקרים מורכבים.

הטיפולים התרופתיים למניעת קרישי דם הטיפול העיקרי למניעת קרישי דם הוא באמצעות תכשירים נוגדי קרישה. הבעיה המרכזית עם תרופות אלה היא שהן כרוכות בסכנה לדימומים. כאשר הסכנה הגדולה ביותר היא דימום למוח. הרופא מחליט למי לתת איזה טיפול לפי סולם סיכונים מתוקף מדעית, הנקרא CHADS SCORE בהתאם למאפיינים ומחלות רקע של המטופל. הרופא יעשה הערכה לכל חולה בצורה פרטנית – האם הסיכון לדמם לא עולה על הסבירות למניעת קרישי דם. סיכון מוגבר לדמם עלול להיות באנשים הנוטלים תרופות אחרות המדללות את הדם ואנשים עם מצבים רפואיים מסוימים, בהם מחלות כליה. יש לזכור שאותם גורמי הסיכון לפרפור פרוזדורים מהווים גם גורמי סיכון לדמם.

התרפות הקלסיות למניעת קרישי דם קומדין (וורפרין) התרופה הנרשמת ביותר למניעת שבץ בחולי פרפור פרוזדורים הייתה עד לאחרונה קומדין (וורפרין). קומדין היא תרופה יעילה כשנצרכת כראוי, אך היא דורשת ניטור מדוקדק ותדיר של רמת דילול הדם (INR) ושינויים במינונים כדי למנוע דימומים. בדרך כלל הטווח המקובל של INR הינו בין 2 ל-3. נדרש מאמץ לייצב את המצב כך שהדם יהיה מדולל דיו כדי שהאדם יהיה מוגן מפני קרישי דם ומצד שני לא לעבור את גבול הדילול כדי לא לסכן חולה בדמם. השימוש בתרופה מחייב התמדה בטיפול שהיא קריטית לתוצאות והתאמות רבות בחיי היום יום מאחר והתרופה מתנגשת עם השפעה של תרופות רבות אחרות ועם מזונות מסוימים (בעיקר ירקות ירוקים). כתוצאה מהמגבלות הללו איכות החיים עשויה להיפגע.

התרופות המתקדמות אליקוויס פרדקסה קסרלטו מחקרים רפואיים מראים שהייחוד של התרופות הללו, שהן מפחיתות את הסיכון לסיבוך של דמם מוחי בכ-50% לעומת שימוש בתרופות כגון קומדין או אספירין (הכרוכות באותו סיכון לדמם מוחי מסוכן). מחקרים הראו שהתכשירים החדשים יעילים לפחות כמו קומדין וחלקם אף העלו את האפשרות שהם יעילים יותר למניעת אירוע מוחי בחלק מהמקרים. בנוסף, התרופות החדשות לא דורשות ניטור של רמות דילול הדם וניתנות במינון קבוע. אולם, מאחר וחלק מהתרופות משתחררת דרך הכליות, יש לבדוק את תפקוד הכליות כל מספר חודשים. יתרון נוסף לתרופות המתקדמות הנה, אינטראקציות מופחתות עם תרופות אחרות בהשוואה לקומדין. לפי סל הבריאות של 2016 התרופות החדשות כלולות למטופלים עם ציון מצטבר של 2 או יותר בסולם CHADS2 לסיכון לשבץ. לפי הסולם: C אי ספיקת לב = נקודה אחת H יתר לחץ דם = נקודה אחת A גיל (מעל 75) = נקודה אחת D סוכרת = נקודה אחת S אירוע מוחי בעבר = שתי נקודות הרופאים כיום עובדים עם סולם מתקדם יותר – CHA2DS2VASC, הכולל קווים מנחים בינלאומיים ואומץ על ידי מנהל המזון והתרופות האמריקאי (ה-FDA).