טרשת עורקים

באיזה כלי דם בגוף נמצאת מחלת טרשת העורקים?

טרשת עורקים מתרחשת בעיקר בעורקי הלב (העורקים הכליליים), בעורקי הצוואר ובעורקים המובילים דם למוח, בעורקי הרגליים ולאורך הוותין (העורק הראשי בגוף). היצרות עורק כלילי או חסימתו המלאה לזרימת דם היא הסיבה השכיחה למחלת לב כלילית, וטרשת עורקים היא הסיבה העיקרית למוות ולנכות מעל גיל 35 בעולם המערבי. מחקרים רבים מצאו כי ככל שרמת הכולסטרול בדם הייתה גבוהה יותר, כך גם עלו שכיחות מחלות הלב ושיעור התמותה מהן. התקף לב או אירוע מוחי נתפשים בעינינו כאירועים דרמטיים שמתרחשים במפתיע, אך למעשה הם סופו של תהליך הדרגתי ומתמשך המתחיל כבר בילדות. התהליך הטרשתי מתפתח לאורך החיים ונמצא אצל כולנו בדרגה זו או אחרת.

 

איך נוצר התהליך הדלקתי בטרשת עורקים?

ראשית התהליך הטרשתי נערך בילדות ומתפתח עם השנים. כאמור, אז מתחיל ה-LDL להצטבר בדופנות העורקים, שם הוא מייצר פוטנציאל של היפגעות משינויים כימיים של גורמים מחמצנים. שלב הנזק הראשוני מואץ בעקבות גורמי סיכון כמו עישון, השמנת יתר, יתר לחץ דם, סוכרת ועלייה ברמת השומנים בדם. בעקבות הצטברות ה-LDL בדופנות העורקים משתחררים רדיקלים חופשיים – חלקיקים המחפשים אחר מרכיב החסר לייצובם במחיר פגיעה כימית בחומרים הנקרים בדרכם. הרדיקלים החופשיים חוברים אל הLDL- הנוטה להצטבר בדופנות העורקים, ובהשפעתם הוא מתחמצן. כשה-LDL מחומצן הוא גורם לתהליך דלקתי מורכב: כמו במצבים אחרים שבהם הגוף מאוּים, גם במקרה זה מערכת ההגנה שלו שולחת תאי דם לבנים כדי להדוף את האיוּם. תאי הדם משוגרים במקרה זה במטרה לסלק את הLDL- המחומצן המזיק לשכבת האנדותל של כלי הדם. אלא שתאי צוות ההגנה כושלים במשימה: הם בולעים את התוקף (ולכן נקראים תאים בולעניים –Macrophagues) אך אינם מסוגלים לעכל את ה-LDL המחומצן. בשל חוסר היכולת לעכלו, נדבקים בתחילה תאי הדם הלבנים לתאי האנדותל ובשלב הבא הופכים למלאי כולסטרול. במצבם החדש הזה הם מכונים תאי קצף. תאי הקצף הנצמדים לשכבת האנדותל של כלי הדם מושכים אליהם תאי דלקת נוספים ותאי שריר חלק, וכך מתחיל השלב הראשוני בתהליך התקשחות דופנות העורקים.

 

ברבות השנים התהליך הטרשתי  העשוי רובד שומני בדפנות הופך להיות למורכב יותר. אם בתחילה תאי הקצף עוד מכוסים ברקמה צלקתית דמוית כובע שמגנה מפני תפיחת ליבת השומן ומפני קריעה של הדופן – שלב הנקרא רובד טרשתי יציב. הרי בהמשך ההגנה נעשית רגישה יותר ואפקטיבית פחות. עם הזמן, כשהחלק השומני נעשה משמעותי יותר והתהליך הדלקתי חוזר על עצמו שוב ושוב, הוא הופך לכרוני.  עם הזדקנות הנגעים הטרשתים הם גם עוברים תהליך הסתיידות, צוברים סידן, וכשהם מסתיידים הם נסתמים עוד יותר. במצב זה הרובד הטרשתי אינו יציב ויכול להיקרע אל פנים העורק – אז נדבקים הטרומבוציטים (טסיות הדם), ומתחיל הליך הקרישה. 

 

מתי מתגלים התסמינים בטרשת עורקים?

הטרשת בעורקים מוחרפת עם הזמן, תהליך ההיצרות הדלקתי יכול להחמיר בהדרגה לאורך שנים בהיעדר תסמינים וללא שהאדם הנושא את הטרשת יֵדע על קיומה בגופו. בדרך כלל רק כששיעור ההיצרות מגיע לכ-70-60 אחוז מקוטר העורק מתחילים להיגרם כאבים או סימנים גופניים אחרים (בדרך כלל בעת מצבי דחק גופני או נפשי). במקרים רבים המחלה הטרשתית בכלי הדם מתגלה במצבי חירום. מצב חירום כזה נקרא תהליך חד ובו הנגע הטרשתי עלול להפוך לבלתי יציב וחלקים ממנו עשויים להיתלש ולהינתק ולגרום לחסימה בכלי הדם המספקים דם ללב או למוח. כול זאת בשונה ממצב בו מתמשך התהליך הטרשתי בהדרגה ואין תסמינים. במצב חירום זה, בעקבות ההתנתקות והתלישה, נוצר מצב הדומה לחתך. בעקבות החתך בכלי הדם, נוצר קריש דם המיועד לכסות את אזור הקרע. אולם לעתים קרובות קריש הדם גדל וחוסם את העורק, לחלוטין או כמעט לחלוטין, וכך גורם להפחתה בכמות הדם הזורמת.

 

מה ההבחנה בין טרשת עורקים כלילית לטרשת עורקים היקפית?

 

מהי טרשת עורקים כלילית?

טרשת עורקים כלילית פוגעת בעורקים הכליליים המובילים דם אל שריר הלב ומזינים אותו. היצרות עורק כלילי עשויה לגרום להפרעה באספקת הדם אל הלב המלווה בתעוקה בחזה, הפרעה שנקראת מחלת לב כלילית יציבה (אנגינה פקטוריס). כשבעורק כלילי מתפתח רובד טרשתי בלתי יציב, שנחסם בקריש דם שנוצר בעורק בעקבות קרע ברובד הטרשתי, נקראת ההתרחשות תסמונת כלילית חריפה (Acute Coronary Syndrome). אם בעקבות התהליך נפסקת באופן מוחלט זרימת הדם בעורק כלילי, מתרחש אוטם שריר הלב (Acute Myocardial Infarction) – התקף לב. במקרה שהחסימה למעבר דם אינה מלאה המצב נקרא תעוקה בלתי יציבה (Unstable Angina).

 

מהי טרשת עורקים היקפית?

טרשת עורקים היקפית פוגעת בעורקים המובילים דם לאיברים אחרים בגוף. היא עשויה לפגוע באבי העורקים ובזרימת הדם למוח, לכליות, לגפיים, למעיים ולעוד איברים חיוניים. כשאספקת הדם לשרירי הרגליים מתמעטת עקב היצרות העורקים, תלווה טרשת עורקים היקפית פעמים רבות בקשיים בהליכה ובצליעה לסירוגין. לאחר הליכה של כמה עשרות מטרים מופיע כאב, בדרך כלל באזורי השוקיים, וכתוצאה מכך האדם מתחיל לצלוע ונאלץ לעצור ולנוח עד חלוף הכאב. לעתים מופיעים גם כאבי בטן כשעה-שעתיים לאחר הארוחה. במיוחד בשל השפעתה של טרשת עורקים היקפית נוצרת נוקשות  של כלי הדם. כמו כן בגלל פגיעה באספקת הדם לכליות והיצרות עורק כלייתי, טרשת העורקים ההיקפית יכולה לגרום לפגיעה בתפקוד הכליות ואף לאי ספיקת כליות. פגיעה זו עשויה אף להחמיר בעיה של יתר לחץ דם. חסימת העורקים המובילים דם למוח עלולה לגרום לאירוע מוחי /שבץ מוחי, שהנו אירוע קריטי שעלול להסתיים במוות או בשיתוק פלג גוף.

 

האם מחלת טרשת העורקים הפיכה?

מעגל הקסמים המסוכן  הגורם לטרשת עורקים יוכל להינתק רק אם יופחתו רמות הכולסטרול הרע בדם (LDL וכן  VLDLואיתו הטריגליצרידים) ותעלה רמתו של ה-HDL, וכן יאוזנו גורמי הסיכון הנוספים, הגורמים לטרשת עורקים. אם יש די HDL בגופנו, הוא יסתער על הכולסטרול המחומצן, יסלק אותו מדופנות כלי הדם, יגרור אותו בחזרה אל זרם הדם ויישא אותו אל הכבד. הפחתת רמת הכולסטרול הרע והעלאת רמת הכולסטרול הטוב יושגו באמצעות הפחתה או מניעה של חלק מגורמי הסיכון, דרך תזונה נכונה ולעתים גם בטיפול תרופתי (כפי שיפורט בהמשך).

 

מה הם החומרים הקשורים למחלת טרשת עורקים?

חלבון הדלקת CRP (C-reactive protein)- וטרשת עורקים

חלבון הדלקת CRP (C-reactive protein), עדות לתהליך הדלקתי של טרשת עורקים ניתן למצוא בעלייה ברמה של החלבון CRP בדם. CRP הוא חלבון הנוצר בכבד ומשמש כסמן להערכת תהליך דלקתי בגוף. בהיעדר תהליך כזה באיברי הגוף האחרים, הוא יכול לשקף את דרגת הדלקת בדופן העורק. ניתן למדוד את רמת החלבון בבדיקת דם פשוטה. מחקרים מקיפים מצאו כי רמות גבוהות של CRP יחד עם ערכי כולסטרול גבוהים בדם מנבאים סיכון מוגבר להתרחשות אירועי לב ומחלות כלי דם. רמה גבוהה של החלבון נמצאת פעמים רבות גם אצל אנשים הסובלים מעודף משקל ובקרב חולי סוכרת ובעלי רמה גבוהה של כולסטרול LDL בדם. עם זאת, מחקרים המוכיחים קשר בין רמת החלבון CRP בדם, (באמצעות סטטינים )– כמפורט בהמשך, להפחתה בשיעור היווצרות מחלות הלב וכלי הדם מצויים בתחילת הדרך. משום כך לא ניתן עדיין להתייחס אל הרמה הגבוהה של החלבון הזה בדם כאל גורם סיכון בפני עצמו, אלא כאל סמן ומדד בלבד לקיום מחלה טרשתית.

​

הומוציסטאין וטרשת עורקים

הומוציסטאין הוא חומצה אמינית (יחידה בסיסית אורגנית של חלבון), שרמה גבוהה שלה בגוף יכולה לפגוע בתפקוד רקמת האנדותל ולהגביר את קרישיות הדם ואת התחמצנות ה-LDL. מחקרים קליניים הראו קשר סטטיסטי בין רמות גבוהות של הומוציסטאין לעלייה בשכיחות טרשת עורקים, ולאירועי לב ואירועים מוחיים. אף כי נמצא שתוספת של ויטמינים מקבוצה B מורידה את ערכי ההומוציסטאין, לא הוכח שהורדה זו תביא להפחתה בתחלואה ובתמותה ממחלות לב וכלי דם. הסבר אפשרי לממצאים אלה הוא שרמת הומוציסטאין גבוהה ,היא סמן לסיכון אך אינה בין גורמי הסיכון לטרשת עורקים וליתר מחלות אלו, ולכן הטיפול בהפחתת הרמות של הומוציסטאין בגוף אינו יעיל.

 

דיסליפידמיה – הפרעה במשק שומני הדם וטרשת עורקים

דיסליפידמיה היא שם כולל להפרעות במטבוליזם של השומנים והיא כוללת רמה מוגברת של כולסטרולLDL ו-VLDL בדם, רמה גבוהה מדי של טריגליצרידים ורמות נמוכות מדי של כולסטרול HDL.

ההפרעה, על כל מרכיביה, נגרמת משילוב של גורמים תורשתיים וגורמים סביבתיים גם יחד. כשמשק שומני הדם תקין, בגוף האדם מתקיימים פיקוח ובקרה על ייצור הכולסטרול והטריגליצרידים והפיכתם באמצעות אנזימים שונים לסוגי שומן שיכולים להיקלט על ידי הקולטנים (רצפטורים) בתאי השומן ובכבד ולהיאגר בהם בכמות הרצויה והמאוזנת. כשחל שיבוש במנגנוני הפיקוח והבקרה, בכמות הקולטנים, בייצור האנזימים או בייצור הכולסטרול בכבד למשל, יכולות להתפתח הפרעות במשק השומנים בדם. כך גם כשמתרבים עודפי הכולסטרול בגוף יתר על המידה כתוצאה מאספקתו ממקור חיצוני כתזונה עתירת שומן רוו. כאשר יש עודף שומנים הדבר מהווה גורם סיכון משמעותי להיווצרות טרשת עורקים.

​

מה הקשר בין היפרליפידמיה – עודף שומנים בדם לטרשת עורקים?

היפרליפידמיה הנה עודף שומנים בדם. מדובר  בשילוב של רמות כולסטרול מוגברות בדם וערכים גבוהים מדי של טריגליצרידים בדם. הפרעה זו יכולה להיגרם בשל פגם תורשתי במערכת הובלת השומנים, כמו במצב שבו ליקוי בגן האחראי לאחסון השומנים בגוף מביא לנוכחות מוגברת של טריגליצרידים. במקרה זה מדובר במחלת היפרליפידמיה משפחתית. היפרליפידמיה יכולה לנבוע גם מגורמים אחרים ובהם מחלות כמחלת כבד, מחלות כליה וסוכרת מסוג 2, והיא אף עשויה להופיע בעקבות תת-פעילות של בלוטת התריס או להיות תוצאה שלתת-תזונה ושל שימוש מוגזם  באלכוהול. ואולם במקרים רבים היפרליפידמיה מקורה בתזונה עתירת שומנים, פחמימות וקלוריות. היפרליפידמיה עשויה להמיט על גופנו תחלואות קשות ולגרום לפגיעה באיברים חיוניים כמו הכבד, הכליות, הלבלב, כלי הדם, הלב והמוח. בסקר שנערך בשנים האחרונות בישראל בקרב מאושפזים בשל אוטם שריר הלב, נמצא כי 50 אחוז מהם סבלו מעודף שומנים בדם. רבים האנשים הסובלים מרמה מוגברת של שומנים בדם וכלל אינם מודעים לכך, בעוד הנזק כבר נגרם. מאחר שלרוב היפרליפידמיה אינה מתבטאת בתסמינים כלשהם, ועל קיומה מתברר פעמים רבות רק כאשר חלות תופעות פתאומיות וקיצוניות, קיימת חשיבות עצומה לבדיקת רמת השומנים בדם (בבדיקת דם פשוטה) ולמעקב אחריה. בהיפרליפידמיה נהוג לטפל בעיקר באמצעות תזונה נכונה ופעילות גופנית, ובעזרת תרופות המעכבות את ייצור הכולסטרול בכבד (סטטינים; פירוט בחלק ה'). חשוב להיוועץ ברופא המשפחה ובתזונאית לקבלת הטיפול המתאים.

​

מה הקשר בין היפרכולסטרולמיה – רמת כולסטרול גבוהה בדם לבין טרשת עורקים?

כשליש מהאוכלוסייה המערבית סובלת מרמות מוגברות של כולסטרול בדם, הפרעה הנחשבת לאחד הגורמים המובהקים לטרשת עורקים. חוסר איזון בין רמות כולסטרול LDL לרמות כולסטרול HDLמביא להצטברות שומן על דופנות העורקים, להיצרות הדרגתית שלהם ולהתפתחות יתר לחץ דם. בחלק מהמקרים היפרכולסטרולמיה היא תורשתית, ורמת הכולסטרול LDL בדם מוגברת כבר מהלידה. ואולם במקרים רבים היפרכולסטרולמיה נובעת גם מתזונה עתירת שומנים רוויים וקלוריות. לאנשים רבים יש רמה מוגברת של כולסטרול בדם מבלי שיהיו מודעים אליה כלל, והם סבורים כי בריאותם טובה מאחר שאינם סובלים מכל תסמין של מחלה או מכאב. רק מעקב אחר רמת הכולסטרול בדמם עשוי לאבחן היפרכולסטרולמיה. היפרכולסטרולמיה משפחתית מאובחנת כאשר ערכי סך הכולסטרול גבוהים מ-280 מ"ג/ד"ל אצל מבוגרים או גבוהים מ-250 מ"ג/ד"ל אצל נערים וילדים מתחת גיל 16. דרך אחרת לאבחון ההפרעה היא כשרמת הכולסטרול LDL גבוהה מ-190 מ"ג/ד"ל אצל מבוגרים או גבוהה מ-150 מ"ג/ד"ל אצל צעירים מתחת גיל 16.חשוב לנסות לאבחן היפרכולסטרולמיה גם כאשר ידוע על סיפור משפחתי של אוטם שריר הלב בקרב בן משפחה מדרגה ראשונה או שנייה שחלה לפני גיל 55 או בת משפחה מדרגה ראשונה או שנייה שחלתה לפני גיל 65. אבחון זה רצוי לעשות גם כשידוע כי לבן או לבת משפחה בדרגת קרבה זו ערכי סך כולסטרול הגבוהים מ-280 מ"ג/ד"ל. אם על אף ההקפדה על תזונה דלת קלוריות ושומן רווי, וחרף הגברת הפעילות הגופנית לא מושגים ערכי היעד, יש להתייעץ עם הרופא על הצורך בטיפול תרופתי.